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「療養の給付 保険者等が指定する病院等」

健康保険法第63条第3項
「療養の給付 保険者等が指定する病院等」

Q:質問内容

事業主医局と健康保険組合直営病院の違いがよくわかりません。



:お答えします

「事業主医局」とは,大企業が経営する病院等のことです。病院名に企業の名称がついているのでそれと判断することができます。大企業は,ほとんどの場合,健康保険組合を組織しています。事業主医局では,その健康保険組合の組合員である被保険者及びその被扶養者(その企業の従業員及びその家族)について,療養の給付を行うことになるのですが,この場合,健康保険組合が規約で定めた場合は,一部負担金を減額し,又はその支払いを要しないこととすることができます。

「健康保険組合直営病院」とは,健康保険組合が直接設立した病院です。病院名に「健康保険組合」の名称が用いられているのでそれと判断することができます。この「健康保険組合直営病院」は,原則として,一部負担金を徴収しないこととしていますが,規約で定めるところにより,法定の一部負担金の範囲内において一部負担金を支払わせることもできます。

なお,法63条3項2号「事業主医局」と同3号「健康保険組合直営病院」の条文でも違いを確認することができます。事業主医局の規定では,「保険者が指定したもの」とあります。事業主医局は,その事業主が設立した健康保険組合の組合員である被保険者及びその被扶養者のみを受け入れ,事業主医局から当該健康保険組合に診療報酬の請求をすることになりますので,事前に両者の間で診療契約を締結することになっています。これが,「保険者が指定したもの」の具体的な内容です。一方,健康保険組合直営病院は,健康保険組合が自ら費用を拠出して設立したものですので,「健康保険組合である保険者が開設する病院等」と規定されています。このように,事業主医局と健康保険組合直営病院の違いは,「指定」と「開設」の語句の違いにより見分けることができます。

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